Un espacio para refrescar conocimientos acerca de la Hematología Clínica. Dirigido a médicos y estudiantes de Medicina. No pretende ser sustituto de libros de texto ni de artículos de investigación, pero sí un aporte a la docencia.
sábado, 24 de noviembre de 2012
El Hemograma Completo - Nociones Básicas
Ahora sí, entrando a los temas didácticos, hablaré de este examen auxiliar tan útil pero tan poco aprovechado por la mayoría de médicos. Me parece a veces que los colegas que no le sacan provecho al hemograma es como si tuvieran un teléfono inteligente - "smartphone" para los que gozan hablando inglés- de última generación, con todas sus utilidades y aplicaciones (“apps” en la jerga informática), y lo usasen solo para hablar por teléfono y para jugar sus juegos (algo así como un comercial de smartphones de Movistar que sale en la TV en estos días)
¿Qué médico no pide un hemograma como parte de la evaluación del paciente? Supongo que los que menos piden un hemograma son los psiquiatras y los anatomopatólogos (me refiero a los que se concentran en el análisis de cadáveres, no en el de seres vivos). Es tan rutinario que es casi un pecado no pedirlo. Pero más pecado es pedirlo creyendo que se trata de una especie de oráculo que nos va a decir lo que tiene el paciente. Si eso lo escucho de la boca de un paciente, vale y pase, porque no tiene porqué saberlo. Pero si lo escucho de un médico, tengo que tragar saliva ruidosamente -al estilo de Don Ramón de "El Chavo del Ocho" cuando está en un serio aprieto, por ejemplo, cuando Doña Clotilde está insinuándosele-, respirar hondo, contar hasta diez, y tratar de ayudar al colega.
Aquí vale la pena señalar un detalle: la tecnología de la medición del hemograma (porque el hemograma no es más que un instrumento de medición, con todas las ventajas y desventajas de todos los métodos de medición) ha avanzado tanto y tan rápido, que muchos médicos que no tienen relación con el mundillo de laboratorio clínico se han desfasado rápidamente, y siguen interpretando limitadamente un hemograma que, hecho con tecnología actual, da muchísima más información que el hemograma clásico manual. Asimismo, el desconocimiento de este detalle hace que muchos laboratorios privados "de prestigio" nos sigan cobrando,por un hemograma simplón, el costo de un hemograma de primer nivel. Ojo los que trabajan para auditorías de Compañías de Seguros, esto les puede interesar al menos por el aspecto crematístico.
Dejando de lado la cháchara, las nociones básicas del hemograma completo que quiero ahora transmitir son las siguientes:
1) El hemograma es la medición de las células sanguíneas. Y de nada más. Y de las células que originalmente se designaron para medirse, excluyendo otras por limitaciones técnicas (léase: reticulocitos; por si alguien no entendió: usualmente no van a informarle reticulocitos en un hemograma, salvo que sea un hemograma hecho con un medidor automatizado de última generación, pero esta es la excepción y las maravillas de la tecnología. Si quieren reticulocitos, hay que solicitarlos como tales). O sea, no mide coagulación, ni colesterol, ni nada más.
2) La lámina (o frotis) de sangre periférica fue un instrumento indispensable cuando se comenzaron a hacer hemogramas, porque las técnicas eran limitadas. Pero con la tecnología actual, la necesidad de la revisión del frotis rutinariamente ha disminuido significativamente. Sin embargo, la revisión del frotis a solicitud del médico que solicita el análisis sigue siendo importante, porque, en base a la sospecha clínica estipulada por el médico, se pueden buscar concordancias morfológicas en el frotis que puedan confirmar el diagnóstico. Ojo, algunos colegas me dicen “revisa la lámina a ver qué encuentras”, lo que equivale a decirle a un detective de criminalística “revisa esa escena del crimen a ver si adivinas quién fue el asesino”. Si el médico que pidió la lámina no estipula al menos una sospecha clínica (y lo ideal sería que pusiese en la orden: “búscame tal o cual alteración”), será una coincidencia bastante afortunada poder ayudarlo.
*NOTA: Las técnicas automatizadas actuales arrojan “alarmas” que dan indicios para revisar el frotis. Pero dado que un laboratorio grande debe realizar entre 250 a 500 hemogramas en 6 a 8 horas, y dado que una revisión concienzuda del frotis toma al menos 20 minutos, el tiempo que se prolongaría el trabajo si se revisan rutinariamente todas las láminas se tornaría prohibitivamente largo (y además, no hay garantía que se encuentre lo que el médico solicitante sospecha, si no lo pone claro en la orden)
3) La tecnología de la medición del hemograma brinda diferencias importantes en la calidad y cantidad de la información que éste proporciona. Los métodos manuales son los que menos confiables son y menor cantidad de información proporcionan (pero los más económicos y asequibles, sobre todo en niveles básicos de atención). Lo que durante las décadas de los ’60 y ‘70 pudo estar bien, pero estamos en el siglo XXI, y lo ideal, sobre todo si estamos en un hospital grande, con métodos diagnósticos de primera línea (“state-of-the-art” que le dicen los estadounidenses), es contar con toda la información posible de una hemograma automatizado. Y aquí está el pequeño desafío tecnológico: porque vaya Ud. a saber qué tecnología se usa en el equipo de su centro (es literalmente una recomendación: es necesario saber la tecnología para saber cuáles son los fuertes y los débiles de esa técnica, y actuar acorde).
La mayoría de médicos ignora este detalle, y recibe la información de uno y otro hemograma como si tuvieran el mismo valor diagnóstico. Y eso no es así. Parte de los conocimientos que quiero compartir con ustedes –sin entrar en demasiado detalle técnico- es justamente el tipo de tecnologías usadas. Para que sepan exigir lo que se debe y no les falte ni una pizca de información. Sobre todo si es un hemograma caro –hay diferencias llamativas según quién lo haga y con qué equipo-, porque sería penoso pagar fuerte, y encima que nos escamoteen información (¡Y me ha pasado! ¡Y con laboratorios privados de prestigio! Por eso lo digo)
Esto es a modo de introducción. Comenzaré a dar detalles posteriormente, porque si no, leer este blog será un soponcio.
jueves, 15 de noviembre de 2012
San Jorge y el Dragón
Mi trabajo como hematólogo incluye la hematología oncológica. No es mi parte favorita, y definitivamente no me entusiasma, pero como siempre digo, "viene con el paquete" de la especialidad, así que, a hacerle frente con valor y ánimo.
Hace unos años, una interna de Medicina (ahora colega) me preguntó cómo era que podía permanecer aparentemente incólume frente al dolor de una enfermedad tan cruel y difícil como una leucemia aguda; ella hacía poco que había perdido un ser querido por causa de esa enfermedad. Y le conté la historia de San Jorge y el Dragón como la sabía. Reconozco mi ignorancia, porque lo que cuento no es exactamente la versión ortodoxa, pero mi versión modificada me sirve para responder la pregunta de esta colega de la que tengo gratos recuerdos:
"Un reino sufrió la invasión de un dragón, que mataba gente y devastaba los campos. Los caballeros con armadura acudían a combatirlo, y morían en el intento. Un día, un caballero más se presentó a darle combate al dragón; no era aparentemente mejor que los demás. Pero lo venció, porque no era uno más: era SAN Jorge".
Y mi respuesta, luego de relatar esa versión muy personal del cuento, es: "Mi trabajo consiste en preparar el camino a San Jorge. Yo no voy a vencer al dragón [léase "el cáncer" o "la leucemia"], y no sé si San Jorge vendrá esta vez a vencerlo. Yo solo se que debo prepararle el camino. Y con eso me siento satisfecho, y aunque lamento la muerte de una persona, sé que hice todo lo que pude para evitar su muerte. Pero no siempre se ganan todas las batallas".
Así que... eso. Espero que no suene demasiado cínico. Pero como me dijo una paciente: "Doctor, cuídese, porque si no, después, quién nos cuida". Y no me puedo dar el lujo de perder la ecuanimidad al pelear contra una enfermedad que, como el dragón del cuento, lo más probable es que me coma. Pero le daré la batalla y no le daré gusto así nomás.
Sirva esta entrada para manifestar mi homenaje a todos los pacientes de mi hospital a los que tuve el privilegio de atender por esa terrible enfermedad llamada leucemia aguda, y que ya no están más con nosotros, porque de la experiencia de atenderlos puedo atender mejor a otros. No cito nombres para no herir sensibilidades, pero muchos de mis colegas y ex-internos de Medicina de mi centro de trabajo saben de quiénes hablo. Que donde sea que estén, estén en paz. Al menos sé que la mayoría murió en paz. Y eso, insisto, me satisface. Así San Jorge no haya llegado esta vez.
El Médico y el Miedo
Una frase que encontré en una lista de interés que todo médico debiera tener en cuenta:
"Qui animo est pusillus et humilis, medicus esse non potest"
("Quien es de espíritu pusilánime y débil no puede ser médico"
- tomado de http://www.elcastellano.org/)
Porque, para ser médico, hay que contemplar el sufrimiento humano y tener el valor de intentar intervenir en él, así te caigan palos.
Porque el médico que permanece de simple observador y nada hace al ver a un ser humano sufrir, es un desalmado. Y es por eso que una visión mecanicista de la medicina (el médico "tecnócrata" que sabe mucho de Medicina pero nada de tratar con compasión y empatía a un ser humano sufriente) es un error que últimamente las facultades de Medicina encomian, pero que los estudiantes deben resistir. Por eso siempre digo que yo, como médico clínico, admiro y me saco el sombrero frente a un cirujano, de esos que hacen algo más que yo: meter mano e intervenir activamente -algo que me está vedado, o quizá más exactamente, de algo que yo mismo me restringí-, so riesgo de equivocarse y que ese error tenga consecuencias irreparables. Pero desprecio a los cuchilleros, esos que solo saben operar, y que después de cerrar la herida operatoria, llaman al clínico cuando el paciente estornuda o se le sube la glicemia. Porque los cuchilleros son cobardes que quieren que otro les solucione el problema.
Porque el ver a un paciente tuyo agonizar y morir, y luego de eso tener que dar ánimos a una persona desconsolada, y pedirle que se sobreponga a su dolor y le permita a otra persona usar ese órgano o tejido que a su fallecid@ ya no le hará más falta, requiere de mucho valor. Como resumía genialmente Frank Herbert en su obra maestra "Dune": "la carne del muerto es suya; su agua es de la tribu".
Porque el saber equilibrar tu vida personal con tu vida profesional requiere mucho valor y sabiduría, sobre todo si eres esposo y/o padre; sabiduría para poder dar a la familia y a la carrera su lugar y mantenerlos en correcto equilibrio, y valor para saber desprenderse de algo que quizá no vuelvas a tener la oportunidad, pero que es necesario para tal equilibrio.
Porque es más fácil ser cobarde y echarle la culpa a las políticas de salud, a la medicina basada en evidencias, a las limitaciones económicas, a la escasa capacidad de comprensión del paciente, para justificar errores propios. Y tantos se han equivocado así. Y lo peor, enseñan a equivocarse así.
Es hora, pues, de ser valiente. De enfrentar al miedo. Por el bien de esa persona que decide confiar en nosotros, unos extraños, solo porque tenemos un cartón que declara que hemos estudiado. Pero que no asegura que somos valientes.
Les dejo un texto al respecto, que siempre me ha parecido interesante, nuevamente de Frank Herbert; una letanía o rezo de la ficticia organización mística femenina Bene Gesserit de la megaobra "Dune": La Letanía contra el Miedo:
"No conoceré el miedo.
El miedo mata la mente.
El miedo es la pequeña muerte que conduce a la destrucción total.
Afrontaré mi miedo.
Permitiré que pase sobre mí y a través de mí.
Y cuando haya pasado, giraré mi ojo interior para escrutar su camino.
Allá donde haya pasado el miedo ya no habrá nada.
Sólo estaré yo".
domingo, 11 de noviembre de 2012
Para comenzar...
DE LA SANGRE Y SUS SIGNIFICADOS
La sangre es el objeto de estudio de la
Hematología Clínica y de otras especialidades médicas, y como hematólogo
clínico, he tenido múltiples ocasiones de estudiar los trastornos de este
tejido vital. Es mi trabajo y lo hago con toda la racionalidad y objetividad
propias del acto médico y científico.
Sin embargo, para los que no son hematólogos,
la sangre es algo más que un frío objeto de estudio. Tiene un aura mística y
arcana que nada tiene que ver con la especialidad médica. Es símbolo de vida y
de muerte; de fecundidad y de agostamiento de la vida; y para bien o para mal,
el tener una enfermedad de la sangre para muchos significa que su propia vida
está en entredicho; que quizá su sangre está “sucia” (y con ello, toda su
persona); que quizá su “sangre” (en el sentido genealógico) está condenada por
las faltas de sus ancestros. Y es que los mitos y leyendas tejidos alrededor de
la sangre son tantos que explican esta postura. Y creo que vale la pena revisar
esos mitos y leyendas, que resuenan en el inconsciente colectivo de los grupos
humanos como un sueño particularmente vívido (alguna vez leí que “los mitos son
los sueños de los pueblos, y los sueños de los pueblos se vuelven mitos”) que
afecta nuestra conducta (para comenzar, la de los estudiantes de Medicina Humana
que ven a la Hematología como una especialidad abstrusa, complicada como ella
sola, quizá justamente por esa reverberación de los mitos y leyendas en su inconsciente).
Ésta no pretende ser una revisión exhaustiva ni
mucho menos de los mitos de la sangre; solo de los que quizá conozco más y que
considero tienen una peculiar importancia para entender el simbolismo de la
sangre.
LA SANGRE COMO ORIGEN
La sangre es símbolo de vida, y a veces, la
vida misma. Mitos cosmogónicos asociados a la sangre hay en varias culturas,
como la babilónica (el mito de Tiamat, monstruo primigenio femenino, que generó
con un demonio, Kingu, a una tropa de
demonios vencida por Marduk, el cual derramó la sangre de Kingu en la
tierra y así fueron creados los hombres), la nórdica (la sangre del gigante
Ymir crea el océano), y la griega (cuando Cronos, ataca a su padre, el dios
Urano, y le cercena los testículos, la sangre que cae en la tierra genera a las
Erinias, los Gigantes y la Ninfas de los Fresnos o “Melíadas, y la combinación de
la sangre y el semen que caen en el mar generan a la diosa Afrodita)
LA SANGRE COMO VEHÍCULO DE
VIDA
El hecho de que la sangre se convierte en
símbolo de la vida abre las puertas a la especulación de que la sangre es
vehículo de la misma vida, incluso de que la sangre confiere las
características propias de la persona. Quizá el más célebre episodio al
respecto sea la “Institución de la Eucaristía” según la liturgia de los
cristianos católicos (“Esta copa es la alianza nueva, sellada con mi sangre,
que va a ser derramada por ustedes”: Lucas 22,20) Aunque últimamente más
mediáticamente famosos los vampiros –que, al sorber la sangre de un ser vivo,
mantienen vital su cuerpo ya muerto, por eso se les llama “no-muertos”- y la
leyenda de la Condesa Sangrienta Elizabeth Bathory (que se bañaba en sangre
humana para mantenerse joven, así como beber sangre de las heridas abiertas de
sus víctimas). También la prohibición judeo-musulmana de prohibir el consumo de
sangre como alimento (Levítico 17,11: “porque la vida del ser mortal está en su
sangre”)
LA SANGRE COMO TRANSMISORA DE
LA ESENCIA DE LA PERSONA
La sangre como “esencia” se revela en mitos
como el de la Hidra de Lerna (cuya sangre resulta ser venenosa –símbolo de la
maldad del monstruo-, incluso luego de muerta la Hidra, a tal punto que las
heridas que causaban las flechas de Heracles empapadas en la sangre de la Hidra
no curaban, siendo su amigo Filoctetes una víctima de éstas flechas, las cuales
eran indispensables para que el ejército griego que sitiaba Troya se alzase con
el triunfo). La esencia de la sangre, en un caso diametralmente opuesto al de
la Hidra, esto es, esencia de “santidad”, se verifica en el tradicional (pero
no reconocido oficialmente por la Iglesia Católica) milagro de la licuefacción
de la sangre de San Genaro, santo de la ciudad de Nápoles, que indicaría que la
santidad de la vida de este hombre hace que su sangre coagulada (sangre
“muerta”) se licúe (sangre “viva”) como signo de su santidad. Y saliendo de lo
mítico y místico, cuando alguien hace gala de una habilidad innata, se dice
usualmente que dicha habilidad la “lleva en la sangre”. O como en el caso de
las “noblezas de sangre” de los diversos sistemas feudales y monárquicos del
mundo, en los cuales se creía que la “nobleza” de la persona se transmitía por
virtud de ser miembro de una Familia o Casa determinada (concepto finamente
parodiado por Julio Ramón Ribeyro en su cuento “El Marqués y los gavilanes”)
LA SANGRE COMO SÍMBOLO DE
MUERTE Y DE VIDA – ENSUCIARSE CON SANGRE Y LAVAR CON SANGRE
Cuando una persona asesina a otra (un “crimen
de sangre”), se dice que “tiene las manos manchadas de sangre” (así el
asesinato haya sido sin ensuciarse las manos, literalmente); una famosa
referencia es cuando Caín, luego del asesinato de su hermano Abel (sí, de nuevo
la Biblia) es confrontado por Dios y Dios le dice que “la sangre de sus hermano
clama desde la tierra hasta donde Él está” (Génesis 4,13); o en la trilogía “La
Orestíada”, donde Orestes –asesino de su madre en venganza “legítima” por el
asesinato de su padre- es perseguido por las Erinias (curiosamente, éstas nacen
también de la sangre) a razón de que “la sangre de su madre clama venganza”. Y
aunque paradójico, una de las más curiosas relaciones de la sangre con la
“esencia” es que la sangre pueda “lavar”… se observa esto en el libro del
Apocalipsis, cuando los “santos” lavan sus ropas “en la sangre del Cordero”
(que es en este caso un símbolo de la divinidad que da vida– Apocalipsis 7,13-14),
en varios ritos religiosos donde la sangre de los animales sacrificados era un
vehículo para “limpiar” los pecados (Levítico 17,11: “Yo les di la sangre como
un medio para rescatar su propia vida, cuando la ofrecen en el altar, pues la
sangre ofrecida vale por la vida del que la ofrece”) –y la derivación cristiana
última en la figura del sacrificio de Jesucristo que se ofrece por toda la
humanidad: “un sacrificio único y definitivo” (Hebreos 10,12) - y en la coloquial expresión “esto se lava con
sangre” (aludiendo a que una ofensa solo puede ser solucionada mediante un
derramamiento de sangre, esta vez, adversativamente al anterior ejemplo, como
símbolo de muerte)
Los cirujanos, cuando se refieren al “lugar de
los hechos” (es decir, la zona operatoria), hablan de la importancia del “lecho
cruento” en el éxito de la técnica operatoria. ¿Y de qué va ese “lecho
cruento”? Pues de que la zona operatoria tenga que estar bien perfundida, pues
lo de “cruento” hace alusión a la sangre. Y de allí el término de “cruel”, o
sea, de aquel que goza derramando sangre. Como la tristemente famosa María
Tudor, más conocida como “Bloody Mary” (o sea, María la Cruel, o la
“Sangrienta”) en alusión a los numerosos ajusticiamientos de protestantes que
se dieron durante su reinado (y el imaginario popular ha creado una mezcla
alcohólica de ese nombre por el color que le confiere el jugo de tomate)
LA SANGRE COMO SÍMBOLO DE
FERTILIDAD Y DE ESTERILIDAD
Es bien sabido que,
en la antigüedad, muchos ritos de fertilidad de varias culturas (los mayas son
bien conocidos por ello) implicaban el sacrificio y derramamiento de sangre de
personas, para garantizar la fertilidad en bien de la comunidad (el sacrificio
de unos cuantos en bien de la comunidad). Contrariamente a esta visión, y
nuevamente en la Biblia, la sangre de Abel, derramada en la tierra, maldice a
Caín, tornándola estéril (Génesis 4.12: “Cuando cultives la tierra, no te dará
frutos”), como símbolo del enfrentamiento primitivo entre
cazadores/recolectores (Abel) y agricultores (Caín)
Llama la atención
que la sangre menstrual sea considerada símbolo de impureza, y que las mujeres
que menstrúan o dan a luz deben alejarse de los sembríos, so pena de tornarlos
estériles. El antropólogo Marvin Harris señala que esa postura es común en
culturas machistas, aunque no explica bien el punto. Yo sospecho que tiene que
ver con el hecho de que, si un hombre tiene relaciones sexuales con una mujer,
y ésta de todos modos menstrúa, pues es malo (signo de infertilidad masculina,
la cual puede llevar con su sangre a cultivos fértiles, tornándolos
infértiles). Y nuevamente, como imagen contradictoria, la sangre de la virgen
es más que deseable al momento de su primer encuentro sexual (aquí la ciencia
es categórica: el sangrado de la virgen producto de la ruptura del himen no es
constante, y a veces la sangre vertida
era la de la mujer como consecuencia de las iras del marido al creerse
burlados); a este respecto, Felipe D’Angell (el entrañable Sofocleto) glosa en
su obra “La Sábana de Abajo”: “Como Chita [apodo
que en esta obra alude al hombre] era una bestia que quería ver sangre,
pues Filomena [apodo que en esta obra
alude a la mujer] le hizo ver sangre” (haciendo alusión a las técnicas
reales y ficticias por las que se simulaba el sangrado del desvirgamiento)
LA SANGRE COMO SÍMBOLO DE
VIRTUD – EL COLOR DE LA SANGRE
La sangre es roja
por el pigmento hemoglobínico, y es algo bien conocido desde la antigüedad.
Aristóteles habla de temperamentos de los humanos en base a los “humores”
predominantes, y uno de ellos es el “sanguíneo”, cuyo color representativo es
el rojo. Y así, Felipe Pinglo, en su famoso vals “El Plebeyo” señala que “mi
sangre, aunque plebeya, también tiñe de rojo”, en alusión a la virtud
intrínseca del ser humano, independiente de los factores
socio-económicos-culturales. Curiosamente a esto se opone el famoso concepto de
la “sangre azul” propia de los nobles, concepto derivado de que –sobre todo en
el caso de las damas-, ya que la nobleza europea no se sometía al castigo de la
luz solar (como sí los labriegos), su piel se tornaba excesivamente blanca, y
las venas –de color azul- eran más visibles que en personas de piel tostada
(como los labriegos), por lo que la sangre que corría en sus venas no era ya
roja, sino azul. Y aún en el siglo XXI se sigue hablando de la “sangre azul”,
más ligada a factores económicos y de status social que de ascendencia
familiar.
Espero que esta
disquisición filosófico-cultural acerca de la sangre haya sido de su agrado, y
en las siguientes entradas estaré incidiendo en la Hematología Clínica
propiamente dicha, con un pequeño grano de filosofía quizá. Gracias por su
atención.
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