EL HEMOGRAMA COMPLETO - Primera Parte: Recuentos Celulares

EL HEMOGRAMA COMPLETO PRIMERA PARTE – RECUENTOS CELULARES Es la parte más primigenia del hemograma, y que actualmente se hace también por métodos automatizados, siendo muy confiables, aunque raramente se requiere confirmar estos recuentos con métodos manuales; métodos para los que se requiere un entrenamiento y habilidad que ya no están en boga (lo que me hace acordar una cita de un escritor chino, Zhuang Zi –o Chang Tzu-, glosada por Jorge Luis Borges en su libro “El Libro de los Seres Imaginarios” acerca de “un hombre tenaz que, al cabo de tres ímprobos años, dominó el arte de matar dragones, y que en el resto de sus días no dio con una sola oportunidad de ejercerlo”.) ¿Cómo se cuentan las células? ¿Una por una? Sí y no. En el recuento automatizado, la máquina hace el trabajo duro, y las cuenta de una en una (por métodos que detallaré líneas adelante). En el recuento manual, por otro lado, el recuento es por cálculo, usando la –cada vez más arcaica, pero no por ello menos útil- cámara de Neubauer. La gran ventaja de la cámara de Neubauer es que permite la visualización directa de la célula que se está contando (a diferencia de los métodos automatizados, donde la identificación es “a ciegas”, es decir, sin verificación visual)… pero paren de contar, porque luego el recuento automatizado es muy superior en términos de facilidad técnica, precisión del resultado, y velocidad, aparte de que el entrenamiento del personal no es tan exigente. En contadas ocasiones resulta de utilidad realizar estos recuentos. Pero son resultados muy poco confiables. En los recuentos automatizados se disponen de los siguientes métodos: 1) Método de impedancia eléctrica (principio de Coulter): El más antiguo pero sigue teniendo vigencia: las células de la muestra de sangre son introducidas a una cámara de conteo que dispone de dos electrodos por donde pasa una corriente eléctrica que es interrumpida por el flujo de células; la impedancia (nivel de interrupción del flujo) se registra en un osciloscopio como volumen celular. Es quizá el método más usado por su sencillez y economía, sobre todo para eritrocitos, aunque usualmente la mayoría de contadores modernos, aunque lo tienen, lo utilizan combinado con otros métodos para mejorar la exactitud. 2) Método de radiofrecuencia: El flujo de células atraviesa una banda de ondas de radio, interrumpiéndolas; la diferencia con el anterior método es que también sirve para definir la presencia de organelas citoplasmáticas. Es un método muy utilizado para recuento leucocitario total y diferencial 3) Método de citometría de flujo: El flujo de células es sometido a estímulo luminoso (luz blanca, luz polarizada, láser), con o sin previo tratamiento con anticuerpos monoclonales y otros reactivos (ejm: peroxidasa) que afinan el reconocimiento celular; según el reflejo del estímulo, el cual es captado por diferentes lentes (de mayor o menor ángulo directo; de ángulo recto; etc) se define la naturaleza de la célula y su contenido de organelas. Es una de las técnicas más eficaces y confiables, aunque la más costosa de todas. Todos estos métodos cuentan con una ventaja que carece el manual: su validez estadística, ya que el recuento celular hecho de esta forma se puede individualizar y organizar, según los valores obtenidos, en forma ordenada que permite su análisis estadístico. Y solo esto es ya una gran ventaja, porque disminuye enormemente la subjetividad que contaminaba los resultados del hemograma usualmente, resultando en que la interpretación del hemograma equivalía a interpretar la subjetividad del operador, y no los reales resultados. Y por eso es importante saber con qué método se ha hecho el recuento celular. Aparte de ello, como veremos más adelante, el recuento celular es solo una de las mediciones realizadas con un método determinado, pudiendo determinarse simultáneamente varios parámetros de medición con un mismo método o combinación de métodos. Ahora, para glóbulos rojos (eritrocitos), el parámetro menos confiable, independientemente del método usado, es justamente el recuento celular. Así que se disponen de dos parámetros de medición adicionales: la medición de la cantidad de hemoglobina, y el hematocrito. Comencemos con la medición de la hemoglobina. Es el parámetro más confiable de todos respecto a eritrocitos, partiendo de la premisa (raramente no cumplida en ciertos tipos de anemia hemolítica y otros desórdenes poco frecuentes) que toda la hemoglobina se halla dentro de los glóbulos rojos. Es el parámetro operativo más usado para la determinación de anemias. ¿Y cómo se mide? El pigmento hemoglobínico cambia de color si el hierro contenido en el grupo hem se oxida (Fe+2 -> Fe+3), siendo este fenómeno conocido como metahemoglobinemia. La metahemoglobinemia hace que el color del pigmento de la hemoglobina cambie, siendo captado este cambio por un espectrofotómetro. Hay dos métodos: el más antiguo y clásico, usando compuestos de cianuro (con el peligro ecológico que ello entraña), y el más moderno, usando un compuesto no tóxico (laurilsulfato de sodio). Sólo tiene un débil: no detecta la carboxihemoglobina, por lo que el nivel de hemoglobina en un fumador puede ser erróneo. Respecto al hematocrito, hay dos formas de medirlo: el macrohematocrito y el microhematocrito. En esencia, es la masa de glóbulos rojos con relación al plasma, y en personas normales, la relación entre hemoglobina y hematocrito es usualmente 1/3 (y si no se cumple, lo primero a pensar es una disminución del solvente, es decir, el suero, que se ve en condiciones como la deshidratación, por ejemplo; en este caso, la hemoglobina es exageradamente alta comparada con el hematocrito que le correspondería). Sin entrar en demasiados detalles técnicos, se ha demostrado que el microhematocrito (realizado en tubo capilar en el método manual) es más confiable que el macrohematocrito, por lo que actualmente ya no se hace la distinción, y si pido hematocrito y el método utilizado es el manual, sé que lo harán con la técnica del microhematocrito. En los contadores automatizados, el hematocrito también se mide, pero por medio de la inversión de una de las fórmulas de Wintrobe (de las que hablaré cuando toque el tema de las constantes corpusculares) Por último está el recuento eritrocitario. Es el menos confiable de los parámetros por varios motivos, sobre todo si se realiza por método manual (sí, una vez más con la dichosa cámara de Neubauer, que es casi un fósil en los laboratorios actuales). Si los eritrocitos tienen alteraciones morfológicas (como los esquistocitos o dacriocitos), si están formando un amasijo (como en las drepanocitosis o el fenómeno de “pila de monedas” o “rouleaux” –que en francés significa “rulo” o “rollo”, aludiendo a la forma que tiene el conglomerado de glóbulos rojos), si hay eritrocitos inmaduros (ejm: normoblastos y/o reticulocitos), la máquina –y menos el ojo humano, salvo el muy experimentado, y repito, son cada vez menos los que dominan este arte- no podrá hacer un recuento confiable. Lo peor es que no hay una relación directa entre fenómenos como la anemia y el recuento eritrocitario, como sí lo hay con la hemoglobina. Así, si hay anemia, pues necesariamente habrá hemoglobina baja, y si hay poliglobulia, pues a la inversa. Pero no siempre ocurre así con el recuentro eritrocitario. Quizá lo más fascinante de los recuentos celulares automatizados es que se pueden elaborar gráficos (histogramas y citogramas) que permiten, de un vistazo, conocer la condición de las células. Para el caso de eritrocitos, hay histogramas de volumen, de cantidad de hemoglobina, y el citograma eritrocitario que cruza estas dos informaciones. Me explayaré luego cuando hable de las Constantes Corpusculares (motivo de otra entrada) Le toca el turno ahora a los recuentos leucocitarios. El principio es similar al recuento eritrocitario, pero con diferencias sutiles: 1) Al tener organelas –sobre todo, los gránulos- y núcleo, se deben combinar métodos para saber tanto el tamaño del leucocito como su contenido de organelas y la morfología nuclear. 2) Hay leucocitos especialmente difíciles de caracterizar, como los basófilos, por los que a éstos se los cuenta aparte, y luego, su cantidad se resta de grupos con los que pueden confundirse (ejm: neutrófilos y monocitos) En este caso, el recuento tiene dos objetivos: 1) El recuento total, para definir si hay alteraciones llamativas 2) El recuento diferencial, para contabilizar las diferentes subpoblaciones leucocitarias e identificar alteraciones. Respecto al recuento total, es prácticamente idéntico al recuento eritrocitario, y tiene dificultades similares, aunque menos significativas. Se expresa en número de leucocitos por centímetro cúbico de sangre. Los valores normales dependen de las estadísticas, por lo que son variables, y esto no hay que perderlo de vista, ya que, en recuentos automatizados, la máquina está programada con parámetros de normalidad, y puede hacer aparecer un resultado perfectamente normal como “anómalo” (ejm: lo resalta, o lo pone en la columna de “Fuera de Rango”), por lo que es vital que TODO MÉDICO SEPA LEER E INTERPRETAR UN HEMOGRAMA. Si no es así, podemos asustar a un paciente haciéndole fantasear acerca de leucemias y cosas horribles por el estilo solo porque no sabemos hacer nuestro trabajo. Respecto a los recuentos diferenciales, también se pueden elaborar gráficos, como los citogramas leucocitarios, que permiten ver de un vistazo las proporciones aproximadas de cada subgrupo. Sin embargo, varían de máquina en máquina (dependiendo de la tecnología del equipo), y son imposibles de hacer en recuentos manuales. A este respecto, el recuento diferencial manual exige la lectura de al menos 100 leucocitos, pero esto puede variar en situaciones de leucopenia o leucocitosis.A este respecto una observación: OLVIDEN LOS PORCENTAJES DEL RECUENTO DIFERENCIAL. Lo importante es definir el recuento absoluto, y es una gran ventaja contar con un informe que mencione el recuento absoluto. Un ejemplo clásico son las eosinofilias, que se definen como un recuento de más de 500 eosinófilos/cc. Pero... a muchos les enseñaron que era cuando los eosinófilos superan el 5%, y a veces recibo en la consulta a un paciente con 8% de eosinófilos... pero de 4800 leucocitos, lo que sale un total de 380 eosinófilos, lo que para nada califica como eosinofilia. Y no es tan difícil, por último... solo un porcentaje del total, y ya se puede tener la idea clara. Pero a algunos les pesan los dedos hasta para teclear una calculadora (que muchas veces es un programa integrado en su teléfono móvil... qué raro que no les pese la mano para chatear) Por último, el recuento plaquetario es el más simple: solo mide el número de plaquetas, y es de los recuentos celulares el menos preciso, más impreciso todavía que el recuento de eritrocitos, por los múltiples fenómenos que pueden falsear el resultado. El principio es el mismo que el recuento eritrocitario, y también se pueden hacer recuentos manuales, existiendo varias fórmulas para calcular el recuento plaquetario, dependiendo sobre todo si el paciente está anémico o no. No hay recuentos diferenciales, y siempre el recuento automatizado es superior al manual. Me extendí más de la cuenta, así que seguiré en otra entrada.

El Hemograma Completo - Nociones Básicas

Ahora sí, entrando a los temas didácticos, hablaré de este examen auxiliar tan útil pero tan poco aprovechado por la mayoría de médicos. Me parece a veces que los colegas que no le sacan provecho al hemograma es como si tuvieran un teléfono inteligente - "smartphone" para los que gozan hablando inglés- de última generación, con todas sus utilidades y aplicaciones (“apps” en la jerga informática), y lo usasen solo para hablar por teléfono y para jugar sus juegos (algo así como un comercial de smartphones de Movistar que sale en la TV en estos días) ¿Qué médico no pide un hemograma como parte de la evaluación del paciente? Supongo que los que menos piden un hemograma son los psiquiatras y los anatomopatólogos (me refiero a los que se concentran en el análisis de cadáveres, no en el de seres vivos). Es tan rutinario que es casi un pecado no pedirlo. Pero más pecado es pedirlo creyendo que se trata de una especie de oráculo que nos va a decir lo que tiene el paciente. Si eso lo escucho de la boca de un paciente, vale y pase, porque no tiene porqué saberlo. Pero si lo escucho de un médico, tengo que tragar saliva ruidosamente -al estilo de Don Ramón de "El Chavo del Ocho" cuando está en un serio aprieto, por ejemplo, cuando Doña Clotilde está insinuándosele-, respirar hondo, contar hasta diez, y tratar de ayudar al colega. Aquí vale la pena señalar un detalle: la tecnología de la medición del hemograma (porque el hemograma no es más que un instrumento de medición, con todas las ventajas y desventajas de todos los métodos de medición) ha avanzado tanto y tan rápido, que muchos médicos que no tienen relación con el mundillo de laboratorio clínico se han desfasado rápidamente, y siguen interpretando limitadamente un hemograma que, hecho con tecnología actual, da muchísima más información que el hemograma clásico manual. Asimismo, el desconocimiento de este detalle hace que muchos laboratorios privados "de prestigio" nos sigan cobrando,por un hemograma simplón, el costo de un hemograma de primer nivel. Ojo los que trabajan para auditorías de Compañías de Seguros, esto les puede interesar al menos por el aspecto crematístico. Dejando de lado la cháchara, las nociones básicas del hemograma completo que quiero ahora transmitir son las siguientes: 1) El hemograma es la medición de las células sanguíneas. Y de nada más. Y de las células que originalmente se designaron para medirse, excluyendo otras por limitaciones técnicas (léase: reticulocitos; por si alguien no entendió: usualmente no van a informarle reticulocitos en un hemograma, salvo que sea un hemograma hecho con un medidor automatizado de última generación, pero esta es la excepción y las maravillas de la tecnología. Si quieren reticulocitos, hay que solicitarlos como tales). O sea, no mide coagulación, ni colesterol, ni nada más. 2) La lámina (o frotis) de sangre periférica fue un instrumento indispensable cuando se comenzaron a hacer hemogramas, porque las técnicas eran limitadas. Pero con la tecnología actual, la necesidad de la revisión del frotis rutinariamente ha disminuido significativamente. Sin embargo, la revisión del frotis a solicitud del médico que solicita el análisis sigue siendo importante, porque, en base a la sospecha clínica estipulada por el médico, se pueden buscar concordancias morfológicas en el frotis que puedan confirmar el diagnóstico. Ojo, algunos colegas me dicen “revisa la lámina a ver qué encuentras”, lo que equivale a decirle a un detective de criminalística “revisa esa escena del crimen a ver si adivinas quién fue el asesino”. Si el médico que pidió la lámina no estipula al menos una sospecha clínica (y lo ideal sería que pusiese en la orden: “búscame tal o cual alteración”), será una coincidencia bastante afortunada poder ayudarlo. *NOTA: Las técnicas automatizadas actuales arrojan “alarmas” que dan indicios para revisar el frotis. Pero dado que un laboratorio grande debe realizar entre 250 a 500 hemogramas en 6 a 8 horas, y dado que una revisión concienzuda del frotis toma al menos 20 minutos, el tiempo que se prolongaría el trabajo si se revisan rutinariamente todas las láminas se tornaría prohibitivamente largo (y además, no hay garantía que se encuentre lo que el médico solicitante sospecha, si no lo pone claro en la orden) 3) La tecnología de la medición del hemograma brinda diferencias importantes en la calidad y cantidad de la información que éste proporciona. Los métodos manuales son los que menos confiables son y menor cantidad de información proporcionan (pero los más económicos y asequibles, sobre todo en niveles básicos de atención). Lo que durante las décadas de los ’60 y ‘70 pudo estar bien, pero estamos en el siglo XXI, y lo ideal, sobre todo si estamos en un hospital grande, con métodos diagnósticos de primera línea (“state-of-the-art” que le dicen los estadounidenses), es contar con toda la información posible de una hemograma automatizado. Y aquí está el pequeño desafío tecnológico: porque vaya Ud. a saber qué tecnología se usa en el equipo de su centro (es literalmente una recomendación: es necesario saber la tecnología para saber cuáles son los fuertes y los débiles de esa técnica, y actuar acorde). La mayoría de médicos ignora este detalle, y recibe la información de uno y otro hemograma como si tuvieran el mismo valor diagnóstico. Y eso no es así. Parte de los conocimientos que quiero compartir con ustedes –sin entrar en demasiado detalle técnico- es justamente el tipo de tecnologías usadas. Para que sepan exigir lo que se debe y no les falte ni una pizca de información. Sobre todo si es un hemograma caro –hay diferencias llamativas según quién lo haga y con qué equipo-, porque sería penoso pagar fuerte, y encima que nos escamoteen información (¡Y me ha pasado! ¡Y con laboratorios privados de prestigio! Por eso lo digo) Esto es a modo de introducción. Comenzaré a dar detalles posteriormente, porque si no, leer este blog será un soponcio.

San Jorge y el Dragón

Mi trabajo como hematólogo incluye la hematología oncológica. No es mi parte favorita, y definitivamente no me entusiasma, pero como siempre digo, "viene con el paquete" de la especialidad, así que, a hacerle frente con valor y ánimo. Hace unos años, una interna de Medicina (ahora colega) me preguntó cómo era que podía permanecer aparentemente incólume frente al dolor de una enfermedad tan cruel y difícil como una leucemia aguda; ella hacía poco que había perdido un ser querido por causa de esa enfermedad. Y le conté la historia de San Jorge y el Dragón como la sabía. Reconozco mi ignorancia, porque lo que cuento no es exactamente la versión ortodoxa, pero mi versión modificada me sirve para responder la pregunta de esta colega de la que tengo gratos recuerdos: "Un reino sufrió la invasión de un dragón, que mataba gente y devastaba los campos. Los caballeros con armadura acudían a combatirlo, y morían en el intento. Un día, un caballero más se presentó a darle combate al dragón; no era aparentemente mejor que los demás. Pero lo venció, porque no era uno más: era SAN Jorge". Y mi respuesta, luego de relatar esa versión muy personal del cuento, es: "Mi trabajo consiste en preparar el camino a San Jorge. Yo no voy a vencer al dragón [léase "el cáncer" o "la leucemia"], y no sé si San Jorge vendrá esta vez a vencerlo. Yo solo se que debo prepararle el camino. Y con eso me siento satisfecho, y aunque lamento la muerte de una persona, sé que hice todo lo que pude para evitar su muerte. Pero no siempre se ganan todas las batallas". Así que... eso. Espero que no suene demasiado cínico. Pero como me dijo una paciente: "Doctor, cuídese, porque si no, después, quién nos cuida". Y no me puedo dar el lujo de perder la ecuanimidad al pelear contra una enfermedad que, como el dragón del cuento, lo más probable es que me coma. Pero le daré la batalla y no le daré gusto así nomás. Sirva esta entrada para manifestar mi homenaje a todos los pacientes de mi hospital a los que tuve el privilegio de atender por esa terrible enfermedad llamada leucemia aguda, y que ya no están más con nosotros, porque de la experiencia de atenderlos puedo atender mejor a otros. No cito nombres para no herir sensibilidades, pero muchos de mis colegas y ex-internos de Medicina de mi centro de trabajo saben de quiénes hablo. Que donde sea que estén, estén en paz. Al menos sé que la mayoría murió en paz. Y eso, insisto, me satisface. Así San Jorge no haya llegado esta vez.

El Médico y el Miedo

Una frase que encontré en una lista de interés que todo médico debiera tener en cuenta: "Qui animo est pusillus et humilis, medicus esse non potest" ("Quien es de espíritu pusilánime y débil no puede ser médico" - tomado de http://www.elcastellano.org/) Porque, para ser médico, hay que contemplar el sufrimiento humano y tener el valor de intentar intervenir en él, así te caigan palos. Porque el médico que permanece de simple observador y nada hace al ver a un ser humano sufrir, es un desalmado. Y es por eso que una visión mecanicista de la medicina (el médico "tecnócrata" que sabe mucho de Medicina pero nada de tratar con compasión y empatía a un ser humano sufriente) es un error que últimamente las facultades de Medicina encomian, pero que los estudiantes deben resistir. Por eso siempre digo que yo, como médico clínico, admiro y me saco el sombrero frente a un cirujano, de esos que hacen algo más que yo: meter mano e intervenir activamente -algo que me está vedado, o quizá más exactamente, de algo que yo mismo me restringí-, so riesgo de equivocarse y que ese error tenga consecuencias irreparables. Pero desprecio a los cuchilleros, esos que solo saben operar, y que después de cerrar la herida operatoria, llaman al clínico cuando el paciente estornuda o se le sube la glicemia. Porque los cuchilleros son cobardes que quieren que otro les solucione el problema. Porque el ver a un paciente tuyo agonizar y morir, y luego de eso tener que dar ánimos a una persona desconsolada, y pedirle que se sobreponga a su dolor y le permita a otra persona usar ese órgano o tejido que a su fallecid@ ya no le hará más falta, requiere de mucho valor. Como resumía genialmente Frank Herbert en su obra maestra "Dune": "la carne del muerto es suya; su agua es de la tribu". Porque el saber equilibrar tu vida personal con tu vida profesional requiere mucho valor y sabiduría, sobre todo si eres esposo y/o padre; sabiduría para poder dar a la familia y a la carrera su lugar y mantenerlos en correcto equilibrio, y valor para saber desprenderse de algo que quizá no vuelvas a tener la oportunidad, pero que es necesario para tal equilibrio. Porque es más fácil ser cobarde y echarle la culpa a las políticas de salud, a la medicina basada en evidencias, a las limitaciones económicas, a la escasa capacidad de comprensión del paciente, para justificar errores propios. Y tantos se han equivocado así. Y lo peor, enseñan a equivocarse así. Es hora, pues, de ser valiente. De enfrentar al miedo. Por el bien de esa persona que decide confiar en nosotros, unos extraños, solo porque tenemos un cartón que declara que hemos estudiado. Pero que no asegura que somos valientes. Les dejo un texto al respecto, que siempre me ha parecido interesante, nuevamente de Frank Herbert; una letanía o rezo de la ficticia organización mística femenina Bene Gesserit de la megaobra "Dune": La Letanía contra el Miedo: "No conoceré el miedo. El miedo mata la mente. El miedo es la pequeña muerte que conduce a la destrucción total. Afrontaré mi miedo. Permitiré que pase sobre mí y a través de mí. Y cuando haya pasado, giraré mi ojo interior para escrutar su camino. Allá donde haya pasado el miedo ya no habrá nada. Sólo estaré yo".

Para comenzar...

DE LA SANGRE Y SUS SIGNIFICADOS

La sangre es el objeto de estudio de la Hematología Clínica y de otras especialidades médicas, y como hematólogo clínico, he tenido múltiples ocasiones de estudiar los trastornos de este tejido vital. Es mi trabajo y lo hago con toda la racionalidad y objetividad propias del acto médico y científico.

Sin embargo, para los que no son hematólogos, la sangre es algo más que un frío objeto de estudio. Tiene un aura mística y arcana que nada tiene que ver con la especialidad médica. Es símbolo de vida y de muerte; de fecundidad y de agostamiento de la vida; y para bien o para mal, el tener una enfermedad de la sangre para muchos significa que su propia vida está en entredicho; que quizá su sangre está “sucia” (y con ello, toda su persona); que quizá su “sangre” (en el sentido genealógico) está condenada por las faltas de sus ancestros. Y es que los mitos y leyendas tejidos alrededor de la sangre son tantos que explican esta postura. Y creo que vale la pena revisar esos mitos y leyendas, que resuenan en el inconsciente colectivo de los grupos humanos como un sueño particularmente vívido (alguna vez leí que “los mitos son los sueños de los pueblos, y los sueños de los pueblos se vuelven mitos”) que afecta nuestra conducta (para comenzar, la de los estudiantes de Medicina Humana que ven a la Hematología como una especialidad abstrusa, complicada como ella sola, quizá justamente por esa reverberación de los mitos y leyendas en su inconsciente).

Ésta no pretende ser una revisión exhaustiva ni mucho menos de los mitos de la sangre; solo de los que quizá conozco más y que considero tienen una peculiar importancia para entender el simbolismo de la sangre.

LA SANGRE COMO ORIGEN

La sangre es símbolo de vida, y a veces, la vida misma. Mitos cosmogónicos asociados a la sangre hay en varias culturas, como la babilónica (el mito de Tiamat, monstruo primigenio femenino, que generó con un demonio, Kingu, a una tropa de  demonios vencida por Marduk, el cual derramó la sangre de Kingu en la tierra y así fueron creados los hombres), la nórdica (la sangre del gigante Ymir crea el océano), y la griega (cuando Cronos, ataca a su padre, el dios Urano, y le cercena los testículos, la sangre que cae en la tierra genera a las Erinias, los Gigantes y la Ninfas de los Fresnos o “Melíadas, y la combinación de la sangre y el semen que caen en el mar generan a la diosa Afrodita)

LA SANGRE COMO VEHÍCULO DE VIDA

El hecho de que la sangre se convierte en símbolo de la vida abre las puertas a la especulación de que la sangre es vehículo de la misma vida, incluso de que la sangre confiere las características propias de la persona. Quizá el más célebre episodio al respecto sea la “Institución de la Eucaristía” según la liturgia de los cristianos católicos (“Esta copa es la alianza nueva, sellada con mi sangre, que va a ser derramada por ustedes”: Lucas 22,20) Aunque últimamente más mediáticamente famosos los vampiros –que, al sorber la sangre de un ser vivo, mantienen vital su cuerpo ya muerto, por eso se les llama “no-muertos”- y la leyenda de la Condesa Sangrienta Elizabeth Bathory (que se bañaba en sangre humana para mantenerse joven, así como beber sangre de las heridas abiertas de sus víctimas). También la prohibición judeo-musulmana de prohibir el consumo de sangre como alimento (Levítico 17,11: “porque la vida del ser mortal está en su sangre”)

LA SANGRE COMO TRANSMISORA DE LA ESENCIA DE LA PERSONA

La sangre como “esencia” se revela en mitos como el de la Hidra de Lerna (cuya sangre resulta ser venenosa –símbolo de la maldad del monstruo-, incluso luego de muerta la Hidra, a tal punto que las heridas que causaban las flechas de Heracles empapadas en la sangre de la Hidra no curaban, siendo su amigo Filoctetes una víctima de éstas flechas, las cuales eran indispensables para que el ejército griego que sitiaba Troya se alzase con el triunfo). La esencia de la sangre, en un caso diametralmente opuesto al de la Hidra, esto es, esencia de “santidad”, se verifica en el tradicional (pero no reconocido oficialmente por la Iglesia Católica) milagro de la licuefacción de la sangre de San Genaro, santo de la ciudad de Nápoles, que indicaría que la santidad de la vida de este hombre hace que su sangre coagulada (sangre “muerta”) se licúe (sangre “viva”) como signo de su santidad. Y saliendo de lo mítico y místico, cuando alguien hace gala de una habilidad innata, se dice usualmente que dicha habilidad la “lleva en la sangre”. O como en el caso de las “noblezas de sangre” de los diversos sistemas feudales y monárquicos del mundo, en los cuales se creía que la “nobleza” de la persona se transmitía por virtud de ser miembro de una Familia o Casa determinada (concepto finamente parodiado por Julio Ramón Ribeyro en su cuento “El Marqués y los gavilanes”)

LA SANGRE COMO SÍMBOLO DE MUERTE Y DE VIDA – ENSUCIARSE CON SANGRE Y LAVAR CON SANGRE

Cuando una persona asesina a otra (un “crimen de sangre”), se dice que “tiene las manos manchadas de sangre” (así el asesinato haya sido sin ensuciarse las manos, literalmente); una famosa referencia es cuando Caín, luego del asesinato de su hermano Abel (sí, de nuevo la Biblia) es confrontado por Dios y Dios le dice que “la sangre de sus hermano clama desde la tierra hasta donde Él está” (Génesis 4,13); o en la trilogía “La Orestíada”, donde Orestes –asesino de su madre en venganza “legítima” por el asesinato de su padre- es perseguido por las Erinias (curiosamente, éstas nacen también de la sangre) a razón de que “la sangre de su madre clama venganza”. Y aunque paradójico, una de las más curiosas relaciones de la sangre con la “esencia” es que la sangre pueda “lavar”… se observa esto en el libro del Apocalipsis, cuando los “santos” lavan sus ropas “en la sangre del Cordero” (que es en este caso un símbolo de la divinidad que da vida– Apocalipsis 7,13-14), en varios ritos religiosos donde la sangre de los animales sacrificados era un vehículo para “limpiar” los pecados (Levítico 17,11: “Yo les di la sangre como un medio para rescatar su propia vida, cuando la ofrecen en el altar, pues la sangre ofrecida vale por la vida del que la ofrece”) –y la derivación cristiana última en la figura del sacrificio de Jesucristo que se ofrece por toda la humanidad: “un sacrificio único y definitivo” (Hebreos 10,12) - y en  la coloquial expresión “esto se lava con sangre” (aludiendo a que una ofensa solo puede ser solucionada mediante un derramamiento de sangre, esta vez, adversativamente al anterior ejemplo, como símbolo de muerte)

Los cirujanos, cuando se refieren al “lugar de los hechos” (es decir, la zona operatoria), hablan de la importancia del “lecho cruento” en el éxito de la técnica operatoria. ¿Y de qué va ese “lecho cruento”? Pues de que la zona operatoria tenga que estar bien perfundida, pues lo de “cruento” hace alusión a la sangre. Y de allí el término de “cruel”, o sea, de aquel que goza derramando sangre. Como la tristemente famosa María Tudor, más conocida como “Bloody Mary” (o sea, María la Cruel, o la “Sangrienta”) en alusión a los numerosos ajusticiamientos de protestantes que se dieron durante su reinado (y el imaginario popular ha creado una mezcla alcohólica de ese nombre por el color que le confiere el jugo de tomate)

LA SANGRE COMO SÍMBOLO DE FERTILIDAD Y DE ESTERILIDAD

                Es bien sabido que, en la antigüedad, muchos ritos de fertilidad de varias culturas (los mayas son bien conocidos por ello) implicaban el sacrificio y derramamiento de sangre de personas, para garantizar la fertilidad en bien de la comunidad (el sacrificio de unos cuantos en bien de la comunidad). Contrariamente a esta visión, y nuevamente en la Biblia, la sangre de Abel, derramada en la tierra, maldice a Caín, tornándola estéril (Génesis 4.12: “Cuando cultives la tierra, no te dará frutos”), como símbolo del enfrentamiento primitivo entre cazadores/recolectores (Abel) y agricultores (Caín)

                Llama la atención que la sangre menstrual sea considerada símbolo de impureza, y que las mujeres que menstrúan o dan a luz deben alejarse de los sembríos, so pena de tornarlos estériles. El antropólogo Marvin Harris señala que esa postura es común en culturas machistas, aunque no explica bien el punto. Yo sospecho que tiene que ver con el hecho de que, si un hombre tiene relaciones sexuales con una mujer, y ésta de todos modos menstrúa, pues es malo (signo de infertilidad masculina, la cual puede llevar con su sangre a cultivos fértiles, tornándolos infértiles). Y nuevamente, como imagen contradictoria, la sangre de la virgen es más que deseable al momento de su primer encuentro sexual (aquí la ciencia es categórica: el sangrado de la virgen producto de la ruptura del himen no es constante, y  a veces la sangre vertida era la de la mujer como consecuencia de las iras del marido al creerse burlados); a este respecto, Felipe D’Angell (el entrañable Sofocleto) glosa en su obra “La Sábana de Abajo”: “Como Chita [apodo que en esta obra alude al hombre] era una bestia que quería ver sangre, pues Filomena [apodo que en esta obra alude a la mujer] le hizo ver sangre” (haciendo alusión a las técnicas reales y ficticias por las que se simulaba el sangrado del desvirgamiento)

LA SANGRE COMO SÍMBOLO DE VIRTUD – EL COLOR DE LA SANGRE

                La sangre es roja por el pigmento hemoglobínico, y es algo bien conocido desde la antigüedad. Aristóteles habla de temperamentos de los humanos en base a los “humores” predominantes, y uno de ellos es el “sanguíneo”, cuyo color representativo es el rojo. Y así, Felipe Pinglo, en su famoso vals “El Plebeyo” señala que “mi sangre, aunque plebeya, también tiñe de rojo”, en alusión a la virtud intrínseca del ser humano, independiente de los factores socio-económicos-culturales. Curiosamente a esto se opone el famoso concepto de la “sangre azul” propia de los nobles, concepto derivado de que –sobre todo en el caso de las damas-, ya que la nobleza europea no se sometía al castigo de la luz solar (como sí los labriegos), su piel se tornaba excesivamente blanca, y las venas –de color azul- eran más visibles que en personas de piel tostada (como los labriegos), por lo que la sangre que corría en sus venas no era ya roja, sino azul. Y aún en el siglo XXI se sigue hablando de la “sangre azul”, más ligada a factores económicos y de status social que de ascendencia familiar.

                Espero que esta disquisición filosófico-cultural acerca de la sangre haya sido de su agrado, y en las siguientes entradas estaré incidiendo en la Hematología Clínica propiamente dicha, con un pequeño grano de filosofía quizá. Gracias por su atención.