EL HEMOGRAMA COMPLETO - Primera Parte: Recuentos Celulares

EL HEMOGRAMA COMPLETO PRIMERA PARTE – RECUENTOS CELULARES Es la parte más primigenia del hemograma, y que actualmente se hace también por métodos automatizados, siendo muy confiables, aunque raramente se requiere confirmar estos recuentos con métodos manuales; métodos para los que se requiere un entrenamiento y habilidad que ya no están en boga (lo que me hace acordar una cita de un escritor chino, Zhuang Zi –o Chang Tzu-, glosada por Jorge Luis Borges en su libro “El Libro de los Seres Imaginarios” acerca de “un hombre tenaz que, al cabo de tres ímprobos años, dominó el arte de matar dragones, y que en el resto de sus días no dio con una sola oportunidad de ejercerlo”.) ¿Cómo se cuentan las células? ¿Una por una? Sí y no. En el recuento automatizado, la máquina hace el trabajo duro, y las cuenta de una en una (por métodos que detallaré líneas adelante). En el recuento manual, por otro lado, el recuento es por cálculo, usando la –cada vez más arcaica, pero no por ello menos útil- cámara de Neubauer. La gran ventaja de la cámara de Neubauer es que permite la visualización directa de la célula que se está contando (a diferencia de los métodos automatizados, donde la identificación es “a ciegas”, es decir, sin verificación visual)… pero paren de contar, porque luego el recuento automatizado es muy superior en términos de facilidad técnica, precisión del resultado, y velocidad, aparte de que el entrenamiento del personal no es tan exigente. En contadas ocasiones resulta de utilidad realizar estos recuentos. Pero son resultados muy poco confiables. En los recuentos automatizados se disponen de los siguientes métodos: 1) Método de impedancia eléctrica (principio de Coulter): El más antiguo pero sigue teniendo vigencia: las células de la muestra de sangre son introducidas a una cámara de conteo que dispone de dos electrodos por donde pasa una corriente eléctrica que es interrumpida por el flujo de células; la impedancia (nivel de interrupción del flujo) se registra en un osciloscopio como volumen celular. Es quizá el método más usado por su sencillez y economía, sobre todo para eritrocitos, aunque usualmente la mayoría de contadores modernos, aunque lo tienen, lo utilizan combinado con otros métodos para mejorar la exactitud. 2) Método de radiofrecuencia: El flujo de células atraviesa una banda de ondas de radio, interrumpiéndolas; la diferencia con el anterior método es que también sirve para definir la presencia de organelas citoplasmáticas. Es un método muy utilizado para recuento leucocitario total y diferencial 3) Método de citometría de flujo: El flujo de células es sometido a estímulo luminoso (luz blanca, luz polarizada, láser), con o sin previo tratamiento con anticuerpos monoclonales y otros reactivos (ejm: peroxidasa) que afinan el reconocimiento celular; según el reflejo del estímulo, el cual es captado por diferentes lentes (de mayor o menor ángulo directo; de ángulo recto; etc) se define la naturaleza de la célula y su contenido de organelas. Es una de las técnicas más eficaces y confiables, aunque la más costosa de todas. Todos estos métodos cuentan con una ventaja que carece el manual: su validez estadística, ya que el recuento celular hecho de esta forma se puede individualizar y organizar, según los valores obtenidos, en forma ordenada que permite su análisis estadístico. Y solo esto es ya una gran ventaja, porque disminuye enormemente la subjetividad que contaminaba los resultados del hemograma usualmente, resultando en que la interpretación del hemograma equivalía a interpretar la subjetividad del operador, y no los reales resultados. Y por eso es importante saber con qué método se ha hecho el recuento celular. Aparte de ello, como veremos más adelante, el recuento celular es solo una de las mediciones realizadas con un método determinado, pudiendo determinarse simultáneamente varios parámetros de medición con un mismo método o combinación de métodos. Ahora, para glóbulos rojos (eritrocitos), el parámetro menos confiable, independientemente del método usado, es justamente el recuento celular. Así que se disponen de dos parámetros de medición adicionales: la medición de la cantidad de hemoglobina, y el hematocrito. Comencemos con la medición de la hemoglobina. Es el parámetro más confiable de todos respecto a eritrocitos, partiendo de la premisa (raramente no cumplida en ciertos tipos de anemia hemolítica y otros desórdenes poco frecuentes) que toda la hemoglobina se halla dentro de los glóbulos rojos. Es el parámetro operativo más usado para la determinación de anemias. ¿Y cómo se mide? El pigmento hemoglobínico cambia de color si el hierro contenido en el grupo hem se oxida (Fe+2 -> Fe+3), siendo este fenómeno conocido como metahemoglobinemia. La metahemoglobinemia hace que el color del pigmento de la hemoglobina cambie, siendo captado este cambio por un espectrofotómetro. Hay dos métodos: el más antiguo y clásico, usando compuestos de cianuro (con el peligro ecológico que ello entraña), y el más moderno, usando un compuesto no tóxico (laurilsulfato de sodio). Sólo tiene un débil: no detecta la carboxihemoglobina, por lo que el nivel de hemoglobina en un fumador puede ser erróneo. Respecto al hematocrito, hay dos formas de medirlo: el macrohematocrito y el microhematocrito. En esencia, es la masa de glóbulos rojos con relación al plasma, y en personas normales, la relación entre hemoglobina y hematocrito es usualmente 1/3 (y si no se cumple, lo primero a pensar es una disminución del solvente, es decir, el suero, que se ve en condiciones como la deshidratación, por ejemplo; en este caso, la hemoglobina es exageradamente alta comparada con el hematocrito que le correspondería). Sin entrar en demasiados detalles técnicos, se ha demostrado que el microhematocrito (realizado en tubo capilar en el método manual) es más confiable que el macrohematocrito, por lo que actualmente ya no se hace la distinción, y si pido hematocrito y el método utilizado es el manual, sé que lo harán con la técnica del microhematocrito. En los contadores automatizados, el hematocrito también se mide, pero por medio de la inversión de una de las fórmulas de Wintrobe (de las que hablaré cuando toque el tema de las constantes corpusculares) Por último está el recuento eritrocitario. Es el menos confiable de los parámetros por varios motivos, sobre todo si se realiza por método manual (sí, una vez más con la dichosa cámara de Neubauer, que es casi un fósil en los laboratorios actuales). Si los eritrocitos tienen alteraciones morfológicas (como los esquistocitos o dacriocitos), si están formando un amasijo (como en las drepanocitosis o el fenómeno de “pila de monedas” o “rouleaux” –que en francés significa “rulo” o “rollo”, aludiendo a la forma que tiene el conglomerado de glóbulos rojos), si hay eritrocitos inmaduros (ejm: normoblastos y/o reticulocitos), la máquina –y menos el ojo humano, salvo el muy experimentado, y repito, son cada vez menos los que dominan este arte- no podrá hacer un recuento confiable. Lo peor es que no hay una relación directa entre fenómenos como la anemia y el recuento eritrocitario, como sí lo hay con la hemoglobina. Así, si hay anemia, pues necesariamente habrá hemoglobina baja, y si hay poliglobulia, pues a la inversa. Pero no siempre ocurre así con el recuentro eritrocitario. Quizá lo más fascinante de los recuentos celulares automatizados es que se pueden elaborar gráficos (histogramas y citogramas) que permiten, de un vistazo, conocer la condición de las células. Para el caso de eritrocitos, hay histogramas de volumen, de cantidad de hemoglobina, y el citograma eritrocitario que cruza estas dos informaciones. Me explayaré luego cuando hable de las Constantes Corpusculares (motivo de otra entrada) Le toca el turno ahora a los recuentos leucocitarios. El principio es similar al recuento eritrocitario, pero con diferencias sutiles: 1) Al tener organelas –sobre todo, los gránulos- y núcleo, se deben combinar métodos para saber tanto el tamaño del leucocito como su contenido de organelas y la morfología nuclear. 2) Hay leucocitos especialmente difíciles de caracterizar, como los basófilos, por los que a éstos se los cuenta aparte, y luego, su cantidad se resta de grupos con los que pueden confundirse (ejm: neutrófilos y monocitos) En este caso, el recuento tiene dos objetivos: 1) El recuento total, para definir si hay alteraciones llamativas 2) El recuento diferencial, para contabilizar las diferentes subpoblaciones leucocitarias e identificar alteraciones. Respecto al recuento total, es prácticamente idéntico al recuento eritrocitario, y tiene dificultades similares, aunque menos significativas. Se expresa en número de leucocitos por centímetro cúbico de sangre. Los valores normales dependen de las estadísticas, por lo que son variables, y esto no hay que perderlo de vista, ya que, en recuentos automatizados, la máquina está programada con parámetros de normalidad, y puede hacer aparecer un resultado perfectamente normal como “anómalo” (ejm: lo resalta, o lo pone en la columna de “Fuera de Rango”), por lo que es vital que TODO MÉDICO SEPA LEER E INTERPRETAR UN HEMOGRAMA. Si no es así, podemos asustar a un paciente haciéndole fantasear acerca de leucemias y cosas horribles por el estilo solo porque no sabemos hacer nuestro trabajo. Respecto a los recuentos diferenciales, también se pueden elaborar gráficos, como los citogramas leucocitarios, que permiten ver de un vistazo las proporciones aproximadas de cada subgrupo. Sin embargo, varían de máquina en máquina (dependiendo de la tecnología del equipo), y son imposibles de hacer en recuentos manuales. A este respecto, el recuento diferencial manual exige la lectura de al menos 100 leucocitos, pero esto puede variar en situaciones de leucopenia o leucocitosis.A este respecto una observación: OLVIDEN LOS PORCENTAJES DEL RECUENTO DIFERENCIAL. Lo importante es definir el recuento absoluto, y es una gran ventaja contar con un informe que mencione el recuento absoluto. Un ejemplo clásico son las eosinofilias, que se definen como un recuento de más de 500 eosinófilos/cc. Pero... a muchos les enseñaron que era cuando los eosinófilos superan el 5%, y a veces recibo en la consulta a un paciente con 8% de eosinófilos... pero de 4800 leucocitos, lo que sale un total de 380 eosinófilos, lo que para nada califica como eosinofilia. Y no es tan difícil, por último... solo un porcentaje del total, y ya se puede tener la idea clara. Pero a algunos les pesan los dedos hasta para teclear una calculadora (que muchas veces es un programa integrado en su teléfono móvil... qué raro que no les pese la mano para chatear) Por último, el recuento plaquetario es el más simple: solo mide el número de plaquetas, y es de los recuentos celulares el menos preciso, más impreciso todavía que el recuento de eritrocitos, por los múltiples fenómenos que pueden falsear el resultado. El principio es el mismo que el recuento eritrocitario, y también se pueden hacer recuentos manuales, existiendo varias fórmulas para calcular el recuento plaquetario, dependiendo sobre todo si el paciente está anémico o no. No hay recuentos diferenciales, y siempre el recuento automatizado es superior al manual. Me extendí más de la cuenta, así que seguiré en otra entrada.